فرم مشاوره

نام و نام خانوادگی :

شهر و محل سکونت :

تلفن تماس :

سن:

قد:

وزن:

1.از دم نوش های نیوشا استفاده نموده اید؟

2.مشکل خواب دارید؟

3.پرخوری عصبی دارید؟

4.سوزش، رفلکس، نفخ و... دارید؟ درصورت مثیت بودن کدام؟

5.تنش فکری، خودخوری، استرس، دلشوره دارید؟ در صورت مثبت بودن کدام؟

6.فشار خون دارید؟

7.دیابت چطور؟ در صورت مثبت بودن کدام نوع؟

8.ایا کبد چرب دارید؟ در صورت مثبت بودن پاسخ لطفا گریدش رو ذکر کنید

9.در صورت مصرف قرض یا داروی خاصی لطفا ذکر کنید؟

10.در صورت داشتن بیماری خاص، مشکل قلبی، بارداری (بانوان) لطفا ذکر کنید؟

توضیحات بیشتر